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吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02
複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。
北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*
no journal, ,
The central issue for application of resilience engineering for maintaining and improving safety of large-scale socio-technical systems, i.e. use of appropriate set of performance indicators, is discussed in this paper. In order to supplement the conventional approaches to safety management largely based on lagging indicators, incorporation of process-based leading indicators can be a natural and logical solution. However, actual implementation of dependable leading indicators is often hindered by practical difficulties in defining and validating a candidate set of leading indicators. This report summarizes observations from our preliminary attempt to resolve the key issue of incorporating appropriate leading indicators within the framework of resilience engineering.
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
The conventional concept of safety had the objective to eliminate risk. However, the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident exemplified that there is a region of safety that cannot be covered by such an approach. As is evident from the first author's experience on site during the Fukushima Accident, systems need to be resilient in order to secure safety even amidst large disturbances. Also, people in the field showed the ability to make an effort to achieve success (recovery) even when plagued by problems or adversity (resilience). This paper introduces a model for explaining the difference between conventional and new safety concepts. As this model requires the analysis of success cases, this paper focuses on incidents within the Fukushima Accident and analyzes two incidents that can be considered successes based on Resilience Engineering methodology. Based on this analysis, we attempt to structuralize the relationship between the four core capabilities of Resilience Engineering (Learning, Responding, Monitoring, and Anticipating) and complementary traits in order to utilize Resilience Engineering in real-world situations.
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
技術が進歩する中、より高い安全を目指し、さまざまな対策を取ることは技術を担う者の責務であり、そうした努力の結果、事故やトラブルの規模や頻度は、減少傾向ある。しかしながら、事故・トラブルはゼロにすることは困難であり、また同時に現状の安全に安住し、努力を怠ったならば、たちまち現在の安全状態が崩れることは容易に推測できる。前報では、乗客および乗員の安全を日々意識せざるをえない運輸業界が、安全向上策の一貫として行っている事故・トラブル事例を活用した使命感や危機意識維持の施策のひとつである事故展示館調査結果を報告した。その知見を受けて本報告では、原子力産業における福島事故以前の事故・トラブルの活用調査結果および、危機意識の維持(慢心への警鐘)、安全への責任の再認識、使命感醸成等にフォーカスした原子力のより高い安全に向けた福島事故遺産の活用方法について検討する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
福島事故により、リスク除去型のSafety-Iの概念に基づいた安全対策では十分とはいえないことは明白となった。しかし、リスクを除去してもなお残るリスクが顕在化したときにも、速やかに回復することをも目指したSafety-IIの必要性は理解されているものの、その後になされているさまざまな対策は、Safety-Iの概念に基づいており、その領域を出ていないものが多い。本稿では、近年注目を浴びているレジリエンスエンジニアリングとそこで目指すべき安全概念とされるSafety-IIについて改めて紹介するとともに、日本の原子力界における安全の概念の変遷とこれからのあるべき方向性を示しながら、そこで検討すべき具体的事項について述べた。
北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*
no journal, ,
原子力リスクコミュニケーションが成立するためには、原子力安全に関して、二項対立に基づく抽象的な議論ではなく、できるだけ実態を反映した認識共有への努力が行われることが望ましいとの認識に立ち、原子力発電所の安全性を実態論的な視点から評価するための方策について考察する。安全についての新しい視点を提供するSafety-II、それを実現する方法論であるレジリエンスエンジニアリング(Hollnagel他2011)を紹介した上で、福島事故時の事例と代表的な事故調査報告書等におけるギャップをもたらしている要因について検討するとともに、過去のコミュニケーション経験を踏まえて、今後の原子力リスクコミュニケーションが備えるべき要件について考察を試みた。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
本稿では、東日本大震災後に取られた対策を、レジリエンスエンジニアリングにて述べられている安全の考え方であるSafety-IおよびSafety-IIと、原子力施設の安全設計の基本的な考え方である深層防護を参照して整理し、その関係性を明らかにすると共に、Safety-IIの視点に立った安全策の必要性について検討した。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所の事故(以下、「福島事故」)の対応では多くの応用動作が実施された。本稿では、深層防護による予防措置とその動作状況を整理した上で、現場で行われた「人」による対応を分析し、Safety-IIの原子力における必要性を明示するとともに、成功事例の分析の重要性を確認する。
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
原子力施設の安全の考え方の基本である深層防護は、顕在化されたリスクの除去および予防型アプローチによって安全を確保しようとするSafety-Iに近い考え方である。他方、Safety-IIは、Safety-Iの必要性を認めた上で、破局を避けることを目的とした安全概念である。本稿では、深層防護に基づいた取り組みの歴史と現状を整理するともに、さらなる安全に向けてSafety-IIの必要性を述べる。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
福島第一原子力発電所事故の教訓を受け、新規制基準では深層防護の独立性を高める等の対策が採られている。しかし、津波による電源喪失等で発電所の安全機能が失われた中、最悪シナリオを食い止める唯一の手段となった現場の臨機応変な行為(レジリエンス)についての分析は十分になされていない。本稿では、レジリエンスを発揮するために必要となるSafety-IIを意識したアプローチに基づいた安全向上方策について提言する。
北村 正晴*; 大場 恭子; 吉澤 厚文*
no journal, ,
緊急事態対処や危機管理の方法論としてレジリエンスエンジニアリング(以下RE)が注目を集めている。多様な産業分野への応用も進められているが、実績は多いとは言い難い。REの理論枠組みの整備は進んでいるが、それに比して実装(Implementation)を支援する技法の確立が遅れているのが実態である。この課題解決のため本報告では、枠組み拡張という観点に立ったアプローチと、その拡張された枠組みをoperationalizeする方策という2つの観点から検討する。前者に関しては、REベースのHolistic Safety概念を、拡張された枠組みとして提唱する。後者に関しては、REベースHolistic Safety概念の実装状況を先行指標的にアセスメントする方策の実現可能性について考察を示す。
